noviembre 30, 2020

Salud: Entre la descentralización y las autonomías

por: Rubén Colque Mollo

Con la promulgación de la Constitución Política del Estado la salud se convierte en un derecho humano fundamental.

El Estado neoliberal

La descentralización surge como consecuencia de: primero, una política de achicamiento del Estado, que se libera del gasto social y se convierte en una instancia enteramente política de establecer políticas públicas. Segundo, la necesidad de acercar la toma de decisiones sobre el funcionamiento de los servicios hacia los niveles locales con el propósito de mejorar la prestación de los servicios.

La aplicación del Modelo Neoliberal en nuestro país privilegió el primer objetivo, se promulgaron las leyes de Participación Popular (Ley 1551), y de Descentralización Administrativa (Ley 1654), ambas definen los roles que deben cumplir las instancias nacionales y subnacionales.

La ley de Participación Popular, amplía las competencias municipales delegando la administración de infraestructura social y económica. En salud, les transfiere a título gratuito los servicios de salud de I, II y III nivel, para que se encarguen de la infraestructura y el equipamiento.

La descentralización impone un modelo de gestión desconcentrada del nivel nacional.

Hasta aquí, las intenciones parecen buenas, pero ¿cuáles fueron los efectos en el sistema de salud?

En primer lugar, se produce un deterioro total de la capacidad rectora del Nivel Central, las instancias departamentales se convierten en islas que en la mayoría de los casos no asumen de manera real las nuevas competencias que le fueron asignadas y solo se convierten en administradores de la crisis, sin perspectiva de tener un plan de mediano plazo para resolver los problemas existentes. A nivel municipal el problema es aún más complejo, se trata de instancias que no han tenido hasta el momento una responsabilidad mayor en la prestación de los servicios, por lo tanto deben desarrollar una estructura normativa y administrativa para empezar a cumplir las nuevas competencias. La mayoría no lo logra, y los servicios en vez de mejorar se deterioran cada vez más.

En este escenario surge el modelo de aseguramiento público, en primer lugar el Seguro de Maternidad y Niñez, que otorga el 4.7% de los recursos de coparticipación tributaria para el pago de las prestaciones. El 2003 se aprueba la ley 2426 (Ley del Seguro Universal Materno Infantil – SUMI). La gestión de este seguro estaba descentralizada y creaba instancias locales para el desarrollo de los procesos administrativos.

Concluyendo, el Modelo Neoliberal privilegia el achicamiento del Estado, no le interesa desarrollar en los niveles subnacionales los procesos de organización y formación para cumplir las nuevas tareas que les son asignadas. Los municipios luego de más de 15 años de tener a su cargo la infraestructura y el equipamiento no han tenido la capacidad de desarrollar y administrar la red de servicios que resuelva los principales problemas en la atención de la salud.

El Estado Plurinacional y las autonomías

Con la promulgación de la Constitución Política del Estado la salud se convierte en un derecho humano fundamental. Luego se promulga la ley marco de autonomías, que establece las competencias exclusivas y concurrentes del nivel central, departamental, municipal y autonomías indígenas.

La emisión del marco normativo no es suficiente para resolver los problemas crónicos del sector salud, el déficit de infraestructura se hace más evidente, entonces el Estado debe intervenir. Es así que a través de la Unidad de Proyectos Especiales (UPRE), el programa Evo Cumple contribuye con la construcción de Establecimientos de Salud de I y II nivel. El Ministerio de Salud canaliza préstamos de organismos internacionales para la construcción y equipamiento de establecimientos de salud de I y II nivel. La oferta de servicios de salud se incrementa de 2.161 en 2005, a 2.902 el 2015, con incremento de 26%. También se incrementan hospitales de II nivel en un 16% (de 76 a 91).

En estas condiciones, con mayor oferta de servicios, entonces: ¿cuál es el problema?

Definitivamente, la conclusión es simple, aquí falla la gestión de los servicios de salud.

El resultado final es que los SEDES hasta el momento no han logrado desarrollar una red de servicios de salud estructurada por niveles, existen departamentos donde no existen hospitales de II nivel, y como consecuencia el III nivel se satura.

Los municipios no cuentan con equipos propios de gestión, la mayor parte del personal que trabaja en salud o está a contrato temporal o no es propio. Solamente los municipios capitales de departamento y municipios intermedios cuentan con equipos permanentes.

Otro problema complejo es la distribución de recursos humanos, solo algunos datos: alrededor del 45% de médicos se encuentran en hospitales de III nivel, existen varios municipios que no cuentan con personal de salud. Los municipios, especialmente los más pobres, son atendidos por auxiliares de enfermería. La mayor parte de los Hospitales de II nivel, especialmente del área rural, son sólo de nombre porque en la realidad no cuentan con especialistas, los que no tienen incentivos para trabajar en esa área.

¿Faltan recursos económicos para cumplir sus funciones?

Esta es una falacia que es necesario desmentir, de acuerdo a reportes del Ministerio de Salud, anualmente se ejecuta a nivel nacional alrededor del 51% del presupuesto asignado a los seguros públicos. Sólo 4 departamentos logran una ejecución mayor al 60%, lo que genera que anualmente se tenga un “remanente” de aproximadamente 90 millones de dólares.

Además, el Fondo Solidario Nacional, que es de 60 millones de bolivianos anuales, se ejecuta en un porcentaje menor al 10%; los montos no ejecutados son revertidos.

Algunos avances necesarios de destacar

El programa MI SALUD ha logrado romper la distribución hospitalocéntrica de los recursos humanos acercando el servicio integral de salud a la población con visitas domiciliares y centros barriales, en aplicación de la SAFCI. Sin embargo, es necesario que los centros reforzados funcionen de manera plena para lograr un mejor impacto en la población. Por otro lado, se debe trabajar en la integración con el Sistema de Salud, para amplificar su impacto.

Consideraciones finales

De lo enunciado anteriormente podemos proponer algunas acciones que deberían ser parte de una agenda para profundizar el cambio en salud:

1. Es necesario evaluar conjuntamente con los actores (gobernaciones y municipios) los alcances de la Ley 031 y la factibilidad de su aplicación, para generar un escenario de mayor coordinación.

2. Se deben desarrollar procesos de capacitación en la aplicación normativa a nivel departamental como municipal, para mejorar la ejecución presupuestaria. Además, promover la acreditación para mejorar la calidad de los servicios.

3. Se puede crear un fondo de emergencia, con remanentes de los seguros públicos, para enfrentar las necesidades urgentes de equipamiento.

4. El fondo solidario nacional puede ser dividido, creando un fondo de apoyo para pacientes con enfermedades de gasto catastrófico (cáncer, enfermedad renal crónica, etc).

5. Se debe trabajar en la creación de una instancia de gestión municipal de salud que elabore un plan de acción para fortalecer esta área en los gobiernos municipales.


* Médico cirujano – Director General de Servicios de Salud. Ministerio de Salud.

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